SFS’den, Suistimal Kontrol Sistemleri İle Müşterilerinin Kârlılığına Katkı
Sigorta, dayanışma ilkesine dayanmakla birlikte önemli ancak beklenmeyen kayıplara karşı korunmak üzere tasarlanmıştır. Fakat son yıllarda artan sigorta suistimalleri (fraud) şirketleri zor durumda bırakmaktadır. Sigorta suistimalleri, sigorta poliçesi ile ilgili işlem yapan her kesimden kişinin dahil olabileceği çok boyutlu ve karmaşık bir suç türüdür. Bu suistimaller, gerçek olmayan hasar veya kaza tertip etmek, meydana gelen hasarı olduğundan fazla göstermek, düşük prim ödemek için yanlış bilgi vermek, dağıtım kanallarının sigorta şirketlerine primleri aktarmaması vb. gibi daha pek çok şekilde ortaya çıkabilir.
Sigorta suistimalleri, gerçek kayıpları karşılamak üzere birçok dürüst sigortalı tarafından ödenen primlerle oluşan fonların sahte başvuru ve hasarlar tarafından tüketilmesi sonucunu doğurmaktadır. Bu suistimaller, birçok sigortalının ödedikleri yüksek primlerle, yapılan suistimallerin de bedelini ödemek durumunda kalmasına ve mağdur olmasına neden olmaktadır. Bu durum sigorta sektörüne her geçen gün ağır kayıplar yaşatmaktadır.
Yalnızca ülkemizde değil, tüm dünyada haksız kazanç sağlama amacı güden kötü niyetli kişiler için önemli bir gelir kaynağı olan sigorta suistimal ve sahtekârlıkları, sigorta şirketlerinin itibar kaybı bir yana, bilançolarını da olumsuz etkilemekte, maruz kalınan suistimal ve sahtekârlıklar nedeniyle ortaya çıkan ek maliyetler, prim tutarlarına yansımakta ve tüm toplumun katlanması gereken bir bedel haline gelmektedir.
Mevcut ve olası suistimal ve sahtekârlıkların;
– Sigortaya ve sigorta şirketlerine olan güvenin azalması,
– Penetrasyon potansiyelinin azalması,
– Şirketlerin kârlılık oranlarının düşmesi,
– İlgili unsurun sigorta priminin artması,
– Kullanılan tüm mal ve hizmetlerin fiyatlarının artması,
– Süreç ve hizmet kalitesi anlamında zamansal ve psikolojik maliyetlerin artması,
şeklinde zararları söz konusu olabilmektedir.
Müşterilerinin giderlerini düşürürken verimliliğini ve kârlılığını artıracak stratejik teknoloji çözümleri geliştirmeyi ilke edinmiş olan SFS, “Hasar Yönetim Sistemi” içerisinde yer alan, analitik ve kural tabanlı olarak çalışan suistimal kontrol sistemleri sayesinde, sigorta suistimallerini önlemeye ve şirketlerin karlılık oranlarını yükseltmeye yönelik çalışmalar yapmaktadır.
İçeriğindeki ileri istatistik modelleri ve sürekli yenilenen iş kuralları sayesinde suistimal riskini doğru ve zamanında tespit edebilen SFS suistimal kontrol sistemleri sadece hasar alanında değil; müşteri seçimi ve fiyatlama noktasında da kullanılmaktadır. Sigorta primlerinde düşüş ve müşteri memnuniyetinde artış sağlayan suistimal kontrol sistemleri, SFS müşterilerinin kârlılığına direkt katkı sunmaktadır.
SFS’nin suistimal kontrol ve yönetim sisteminde belirlenen kurallar ve kontroller, dosya yöneticisinin ekranına uyarı şeklinde çıkabildiği gibi suistimal durumlarının kontrol edilmesini sağlayan bir liste şeklinde de dizayn edilebilmektedir.
Sistem tarafından tespit edilen suistimal durumları karşısında hasar onay, ödeme, temsilci-dosya yöneticisi atama, ilgili duruma uygun eksperin atanması, otomatik araştırma elemanı atanması gibi kurallar tanımlanabilmektedir.
Ön inceleme süresini düşüren, zaman ve kaynak yönetimi verimliliğini yükselten SFS suistimal kontrol sistemleri tarafından yapılan kontrollerin bazıları şunlardır;
- Aynı poliçeye açılan 3 ve üzeri hasar kontrolü,
- Müşteri takip listesinde bulunan hasar kontrolü (Kara Liste),
- Kapalı acente portföyünden üretilen poliçeye açılan hasar kontrolü,
- Yenilemesi yapılmayan poliçeye ait hasar kontrolü,
- Geç saatlerde meydana gelen hasar kontrolü,
- Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SBM) Sigorta Suistimalleri Bilgi Paylaşım Sistemi’nde (SISBIS) bulunan bilgiler ile eşleşen hasar kontrolleri,
- Geç ihbar edilen hasarlar,
- Olaydan kısa bir süre önce teminat miktarını artıran bir zeyilname yapılan hasar kontrolü,
- Kazadan önce SISBIS şüpheli veritabanına girilen tamirhane kontrolü
- Hasarın ciddi boyutta olmasına rağmen bedeni bir yaralanma olmaması kontrolü,
- Olay yerinde cep telefonu/fotoğraf makinesi ile çekilen fotoğrafların tarihleri ile hasar tarihinin farklı olması kontrolü,
- Diagnostik test sonuçlarında hasara konu kısımların daha önceden farklı tarih ve kilometrede hasar kaydının olması kontrolü (Örnek; hava yastıklarının açılma tarih ve km’si belirtilen tarih ve km’den öncedir).